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01
從胸部X線(xiàn)片到低劑量螺旋CT
深呼吸幾次，40歲的張女士打開(kāi)了今年的體檢報(bào)告。將這份由13頁(yè)A4紙裝訂成的小冊(cè)子快速瀏覽一遍后，她把目光鎖定在“主要影像學(xué)檢查結(jié)果”一欄。與往年胸部X線(xiàn)片檢查不同，今年張女士的單位把員工的這項(xiàng)檢查統(tǒng)一升級(jí)為低劑量螺旋CT。
張女士的報(bào)告上寫(xiě)著：右肺中葉磨玻璃密度灶，性質(zhì)待定，建議復(fù)查。“我問(wèn)了一些較早拿到報(bào)告的同事。以前我們都一樣，查胸片無(wú)異常，今年好幾個(gè)發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，怪嚇人的。”
她以最快的速度咨詢(xún)了醫(yī)生。醫(yī)生表示，考慮到張女士血常規(guī)檢查結(jié)果提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，很可能是輕度肺部感染，建議服用兩周消炎藥，兩三個(gè)月后復(fù)查。“前幾天剛復(fù)查過(guò)，已經(jīng)都正常了。”虛驚一場(chǎng)的張女士有些后怕，“一個(gè)報(bào)告也有磨玻璃密度灶的同事，后來(lái)被醫(yī)生判斷可能需要手術(shù)，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)是早期肺癌。”
從胸部X線(xiàn)片到低劑量螺旋CT，檢查的升級(jí)幫張女士消除了顧慮，更為她的同事申女士排除了險(xiǎn)情。“醫(yī)生說(shuō)，幸虧發(fā)現(xiàn)得早，一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)就把病灶切除了，連放化療都不需要。我又是個(gè)健康人了!”申女士頗感慶幸。
“篩查早期肺癌，胸部X線(xiàn)片意義不大。有研究顯示，用胸部X線(xiàn)片篩查出來(lái)的肺癌70%是中晚期的。”中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)、胸外科主任高樹(shù)庚教授介紹，一些密度比較低、小于1厘米的結(jié)節(jié)，用胸部X線(xiàn)片很難發(fā)現(xiàn)。尤其是位于心臟后面、縱隔邊上、脊柱旁及與肋骨重疊等特殊部位的結(jié)節(jié)，胸部X線(xiàn)片也查不到。相比之下，低劑量螺旋CT分辨率高，0.2厘米的腫瘤都可以查得出。
“因此，低劑量螺旋CT是目前肺癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。采用該方法篩查出來(lái)的肺癌，90%以上是早期。這意味著，這部分患者中有80%以上是可以治愈的。”高樹(shù)庚說(shuō)。
02
用金標(biāo)準(zhǔn)篩查的普及程度還不夠
近日，中國(guó)科學(xué)院院士、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)赫捷發(fā)表的最新研究結(jié)果顯示：2016年我國(guó)癌癥新發(fā)病例總數(shù)為406.4萬(wàn)例，其中肺癌為82.8萬(wàn)例;同年我國(guó)癌癥總死亡人數(shù)為241.4萬(wàn)人，其中肺癌為65.7萬(wàn)人，發(fā)病、死亡人數(shù)均居各癌種第一位。
2011年美國(guó)國(guó)家肺部篩查試驗(yàn)(NLST)表明，與胸部X線(xiàn)片相比，使用低劑量螺旋CT篩查可以將高危人群的肺癌死亡率降低20%。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有指南推薦，肺癌高危人群每年應(yīng)做一次低劑量螺旋CT篩查。2021年版《居民常見(jiàn)惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》也建議肺癌高危人群進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查。
“肺癌高危人群是指50歲以上、吸煙、有家族史及其他一些致癌暴露因素的人群。”高樹(shù)庚介紹，“需要注意的是，患者有年輕化趨勢(shì)。因此，高危人群篩查要適當(dāng)提前。”他建議，一般情況下，35歲就可以開(kāi)始做低劑量螺旋CT檢查。在第一次檢查后，如果結(jié)果為陰性，再次篩查的間隔時(shí)間可根據(jù)年齡和其他危險(xiǎn)因素的不同，適當(dāng)拉長(zhǎng)。
高樹(shù)庚表示，過(guò)去絕大多數(shù)體檢未納入低劑量螺旋CT項(xiàng)目，他在臨床中遇到早期肺癌的患者并不多。近10多年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公眾體檢中逐步加入該項(xiàng)目。這種變化讓越來(lái)越多的肺癌患者得以早診早治。
相對(duì)于醫(yī)療、體檢機(jī)構(gòu)的改變速度，體檢對(duì)象的選擇變化就顯得緩慢。張女士所在的單位是某一線(xiàn)城市的國(guó)企，在最近一次體檢中才進(jìn)行了上述項(xiàng)目升級(jí)。在記者調(diào)查中，無(wú)論是省會(huì)城市還是普通地級(jí)市，大部分受訪(fǎng)的企業(yè)職工表示，單位體檢的項(xiàng)目仍在原地踏步。而到縣鄉(xiāng)村，無(wú)論是單位、個(gè)人體檢，還是醫(yī)保提供的體檢，能將低劑量螺旋CT納入其中的就更少了。
03
醫(yī)患合力才能讓早診早治出實(shí)效
專(zhuān)家分析，低劑量螺旋CT篩查的普及，主要受經(jīng)濟(jì)實(shí)力、健康意識(shí)和知識(shí)普及等因素的影響。
“目前，我國(guó)的肺癌發(fā)病率在各地之間沒(méi)有較大差別。但經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的百姓在體檢中做CT篩查的比例相對(duì)高，發(fā)現(xiàn)早期病變的患者更多。”高樹(shù)庚建議，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，即使暫時(shí)無(wú)法享受政府資助項(xiàng)目的低劑量螺旋CT篩查，高危人群也有必要主動(dòng)進(jìn)行篩查，“畢竟每個(gè)人都是自己健康的第一責(zé)任人”。
對(duì)于肺癌救治負(fù)擔(dān)較重的地區(qū)，高樹(shù)庚呼吁政府積極考慮為高危人群篩查提供一定支持。“現(xiàn)在有些經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)，政府、社會(huì)上還在進(jìn)行胸部X線(xiàn)片篩查。因?yàn)樾Ч缓?，反而是在浪費(fèi)資源。還是應(yīng)該首選低劑量螺旋CT篩查，如果負(fù)擔(dān)不了，可以靈活調(diào)整策略，適當(dāng)拉長(zhǎng)篩查周期，這樣也比每年查胸部X線(xiàn)片更有效。”
與此同時(shí)，高樹(shù)庚特別提到，要提高篩查人員的技術(shù)水平。據(jù)了解，低劑量螺旋CT的靈敏度非常高，幾乎不會(huì)漏過(guò)任何肺部陰影、結(jié)節(jié)，但是該檢查的特異性較低，假陽(yáng)性率高達(dá)96.4%。這意味著，96.4%的結(jié)節(jié)是良性非鈣化結(jié)節(jié)，而非惡性腫瘤。
“查出結(jié)節(jié)后評(píng)判結(jié)節(jié)的性質(zhì)、評(píng)估發(fā)展的趨勢(shì)，對(duì)患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母嬷?，把握后續(xù)檢查和介入處理的時(shí)機(jī)和節(jié)奏，這些都需要高素質(zhì)的人才隊(duì)伍來(lái)完成。”高樹(shù)庚表示，只有醫(yī)患合力、全社會(huì)共同重視參與，才能把肺癌早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療這項(xiàng)工作做到實(shí)處、做出成效。
短評(píng)
讓金標(biāo)準(zhǔn)有大作為
從20世紀(jì)五六十年代的胸部X線(xiàn)、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查，到70年代中后期各種纖維支氣管鏡、胸腔鏡、縱隔鏡等介入診斷，再到90年代出現(xiàn)的低劑量螺旋CT，肺癌的診斷技術(shù)不斷向前發(fā)展，日益精進(jìn)。
時(shí)至今日，低劑量螺旋CT成為肺癌早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。它對(duì)于早期肺癌檢出率高，輻射劑量遠(yuǎn)低于常規(guī)CT，只需在電腦中安裝一個(gè)程序，操作非常方便。而且，經(jīng)過(guò)多年應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)積累，其技術(shù)愈發(fā)成熟，優(yōu)勢(shì)突出，所帶來(lái)的健康效益是巨大且顯而易見(jiàn)的。
遺憾的是，具體到應(yīng)用范疇，該技術(shù)仍面臨窘境。讓金標(biāo)準(zhǔn)加速落地，真正在保障人民健康中發(fā)揮實(shí)效，需要個(gè)人更有健康主人翁意識(shí)，企業(yè)更有責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，各級(jí)政府強(qiáng)化醫(yī)療保健治理能力，增強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意識(shí)，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)、精心謀劃、精細(xì)管理，以及醫(yī)療衛(wèi)生工作者不斷提升專(zhuān)業(yè)水平和技能，提高技術(shù)應(yīng)用普及的社會(huì)價(jià)值。
這些工作面多量大，并非易事，卻很值得。