婁底市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策

婁底市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險部分政策解答：

1、基本醫(yī)療保險：是指職工患病時，能得到目前所能提供給他(她)的、能支付得起的、適宜的醫(yī)療技術(shù)。

2、生育保險：于2004年12月啟動實施，城鎮(zhèn)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時，除退休人員外，不分男女職工必須一并參加生育保險。

3、醫(yī)保繳費標準：(1)基本醫(yī)療保險費，由用人單位和職工個人按規(guī)定共同繳納。參保單位按醫(yī)保處基金征稽科核定的繳費基數(shù)(及上年度本單位在崗職工工資總額)的8%繳納，職工個人按醫(yī)保處基金征稽科核定的繳費基數(shù)(及上年度職工本人工資總額)的2%繳納;(2)生育保險，由參保單位繳納，按醫(yī)保處基金征稽科核定的繳費基數(shù)(及上年度本單位在崗職工工資總額)的0.7%繳納;(3)大病互助費，由參保單位繳納，按每人每年120元的標準繳納。

4、個人賬戶的構(gòu)成和支付范圍：構(gòu)成來源于二部分：一是職工本人上年度工資收入2%繳納的基本醫(yī)療保險費;二是參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費按比例劃入個人賬戶部分。支付范圍：支付門診醫(yī)療費;支付協(xié)議零售藥店購藥費;支付住院醫(yī)療費中個人自費部分。

5、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和支付范圍：是政府強制建立的旨在解決參保職工遇到一定醫(yī)療風險時非自身能力能夠承受得了的一種醫(yī)療共濟基金。它由用人單位繳費中除去劃入個人賬戶的剩余部分構(gòu)成。其特征是統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、互助共濟。支付范圍：按政策規(guī)定支付參保人員住院醫(yī)療費用;按政策規(guī)定支付享受特殊病種的門診醫(yī)療費用以及經(jīng)批準同意設(shè)家庭病床的參保人員的醫(yī)療費用。

6、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準、最高限額、大病醫(yī)療互助費最高限額：(1)起付標準：職工住院醫(yī)療費用(扣除政策性自費)發(fā)生到一定額度時統(tǒng)籌基金才開始支付部分費用的起點標準(也叫起付線)。從2015年1月起起付標準為醫(yī)保年度內(nèi)第一次住院：三級醫(yī)院1500元;二級醫(yī)院800元;一級醫(yī)院400元，醫(yī)保年度內(nèi)第二次以上(含第二次)住院且醫(yī)院等級相同的起付標準為50%。(2)最高限額：職工住院醫(yī)療費用發(fā)生到一定額度時統(tǒng)籌基金支出的最大限度(封頂線)。我市支付的最高限額標準從2011年起由原來的2.4萬元上調(diào)為6萬元。(3)大病醫(yī)療互助費：參保職工在醫(yī)保年度內(nèi)累計發(fā)生的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額6萬元的，由大病醫(yī)療互助費按規(guī)定比例審定支付。從從2011年起由原來的18萬元上調(diào)為25萬元。

二、參保人如何辦理入院手續(xù)?

參保人患病需住院時，由定點醫(yī)院的接診醫(yī)師開具住院通知書，帶好本人的身份證和醫(yī)保IC卡到定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立的醫(yī)保專用窗口辦理入院手續(xù)，預(yù)交一部分費用即押金。醫(yī)保IC卡由醫(yī)保窗口保管。出院時，到醫(yī)保窗口辦理出院手續(xù)，按醫(yī)保政策結(jié)清本次住院個人自付費用，押金多退少補。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷標準

基本醫(yī)療保險“三個目錄”外及起付線標準內(nèi)的費用，由患者個人負擔?？鄢?ldquo;三個目錄”外費用及起付線標準后，按下列標準分段報銷(從2015年1月1日起實行)：

	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院
起付線標準（元）	400	800	1500
起付線標準以上——1萬元	87%	85%	83%
1——6萬元	96%	94%	92%
6——25萬元	94%	94%	94%

注：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度內(nèi)，第二次(含第二次)以上住院的，起付標準為50%，大病互助費最高支付限額為25萬元，以上的費用，醫(yī)保基金不再支付。

四、生育保險：

1、生育保險基金支付項目：(1)生育分娩住院醫(yī)療費用;(2)計劃生育手術(shù)費用及并發(fā)癥治療醫(yī)療費用;(3)男方參加了生育保險而女方無工作單位未參加生育保險，可申領(lǐng)一次性生育補助金;(4)生育法定假期和計劃生育規(guī)定的晚婚晚育及難產(chǎn)假期工資轉(zhuǎn)變的申領(lǐng)生育津貼。

2、項目費用支付管理：(1)生育分娩住院醫(yī)療費用，按限額標準和醫(yī)保“三個目錄”內(nèi)的“全額支付管理”辦法執(zhí)行。(2)計劃生育手術(shù)的門診或住院醫(yī)療費用，按限額標準和醫(yī)保“三個目錄”內(nèi)的“全額支付管理”辦法執(zhí)行。(3)男方參加了生育保險而女方無工作單位未參加生育保險，可申領(lǐng)一次性生育補助金，目前我市標準為1200元，由本人憑有關(guān)規(guī)定資料到市醫(yī)保處審核申領(lǐng)。(4)產(chǎn)假期工資改為申領(lǐng)生育津貼，由參保單位憑有關(guān)規(guī)定資料統(tǒng)一到市醫(yī)保處審核辦理并將金額撥付給單位財務(wù)賬戶。(5)住院分娩前的門診檢查費用，市規(guī)定統(tǒng)籌支付標準為單胎300元/人次，多胎400元/人次。

五、意外傷害醫(yī)療保險管理：

1、范圍：除工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故、生育、打架斗毆、自殘(殺)、酗酒，導(dǎo)致有第三人賠償及其他違反法律法規(guī)所造成的傷害之外的非人為不可預(yù)料的人身重度傷害需住院治療的。

2、審核和認定：由有意外傷害收治資格的定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)審核認定，對認定有疑問的，及時申報市醫(yī)保處稽核科審核認定。經(jīng)審核認可的住院醫(yī)療費用按意外傷害進入醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付，未認可的，其醫(yī)療費用全額自負。

六、醫(yī)療服務(wù)管理

1、總額控制：是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)付費總額實行控制的管理行為。控制費用是控制過快增長和過度醫(yī)療的費用，是控制浪費的費用。

2、意外傷害住院和28天內(nèi)重復(fù)住院申請和申報：患者住院后，在辦理醫(yī)保入院登記時，需要先在大醫(yī)保系統(tǒng)的特殊業(yè)務(wù)申報子菜單下，進入相對應(yīng)的界面，做住院申請操作。

婁底市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策

一、城鎮(zhèn)居民可享受哪些醫(yī)療保險待遇?

辦理參保登記并及時繳費的城鎮(zhèn)居民，可享受下列醫(yī)療保險待遇：

1、住院：起付線以上、政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，按下列標準報銷：

	社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院
起付線	100	200	400	600
統(tǒng)籌支 付比例	75%	75%	70%	60%

城鎮(zhèn)居民一年內(nèi)住院費用累計最高支付限額為8萬元。

2、門診：已實行門診統(tǒng)籌的，一年內(nèi)在城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在600元內(nèi)的，按50%報銷。

一、為規(guī)范醫(yī)保用藥、維護患者利益，醫(yī)保有什么規(guī)定?

1、各定點醫(yī)院應(yīng)保障醫(yī)保患者《藥品目錄》內(nèi)用藥需要，并優(yōu)先使用甲類藥品。個別藥品暫缺的，可由患者代購，報醫(yī)保處批準由院方代收代付。

2、使用部分或完全自費的藥品包括超醫(yī)保目錄限制使用范圍的藥品費用，應(yīng)由醫(yī)生填寫《自費項目同意書》，經(jīng)病人或家屬同意并簽字。

3、嚴禁醫(yī)生以任何理由、任何方式誘導(dǎo)住院患者到門診另行繳費購藥(患者本人要求使用不屬于醫(yī)保支付范圍的藥品除外)。

婁底市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險政策

一、每年元月一日至十二月三十一日為一醫(yī)保年度。個人繳費90元/年，以戶為參合單位。

二、普通疾病、生育保險和意外傷害均可進入補償范圍。

三、合作醫(yī)療意外傷害補助對象不包括下列情況：

醫(yī)療事故、交通事故、自殺、自殘、酗酒、吸毒、職業(yè)病、工傷、糾紛等醫(yī)療費用。